学生本人基本情况

姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

元

系 部

专 业

年 级

班

在校联系电话

学生陈述申请认定理由

注：可另附详细情况说明。 学生签字： 年 月 日

民主评议

推荐档次

A.家庭经济一般困难 □

陈述理由

辅导员（班主任）签字： 年 月 日

B.家庭经济困难 □

C.家庭经济特殊困难 □

D.家庭经济不困难

□

认定决定

系（部）意见

经评议小组推荐、本系（部）认真审核后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见调整为 。

系（部）责任人签字：

年 月 日

（加盖部门公章）

学校学生资助管理机构意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：

。

负责人签字： 年 月 日

（加盖部门公章）